現就《重慶市潼南區人民政府辦公室關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》有關政策解讀如下:

一、出臺的背景

2021年10月28日,國務院辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號),就做好重特大疾病醫療保障工作提出明確要求。為貫徹落實黨中央、國務院決策部署和市委、市政府工作要求,按照“應保盡保、保障基本”,“盡力而為、量力而行”的原則,重慶市政府辦公廳制定印發了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(渝府辦發〔2022〕116號)。為貫徹落實國辦發〔2021〕42號和渝府辦發〔2022〕116號文件精神,根據區政府工作安排,區醫療保障局牽頭起草了《重慶市潼南區關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(以下簡稱《實施意見》,《實施意見》在貫徹上級文件的同時,融合了我區現行醫療救助政策和鄉村振興醫保幫扶政策,聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔,建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,進一步夯實醫療救助托底保障功能,強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障,促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接,構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、醫療救助的保障對象是哪些?

醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民,根據救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口,按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件,但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(簡稱因病致貧重病患者),根據實際給予一定救助。

對于孤兒、事實無人撫養兒童等其他救助對象,按照本區既往政策規定繼續實施救助。

三、醫療救助對象由哪些部門認定?如何做到精準識別醫療救助對象?

特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員由民政部門認定;農村易返貧致貧人口由鄉村振興部門認定。因病致貧家庭重病患者由民政部門會同醫保部門等相關部門合理確定認定條件,目前相關文件正在制定中。救助對象身份自被認定后,相關信息由認定部門及時上傳報送,醫保、民政、鄉村振興部門通過信息共享等方式,為新增人員及時辦理參保登記并添加享受待遇標識,確保及時納入醫療救助保障。

四、如何做好醫療救助對象的綜合保障?

發揮基本醫保主體保障功能,參保人員享受同等的基本醫保待遇;大病保險對參加居民醫保的特困人員、低保對象、返貧致貧人員,起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線;醫療救助對困難群眾實施托底保障。具體為:

一是分類資助參保。救助對象參加城鄉居民基本醫保一檔的,特困人員給予全額資助,低保對象按照90%給予定額資助,返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助;救助對象自愿參加城鄉居民基本醫保二檔的,統一按照參加城鄉居民基本醫保一檔個人繳費標準的100%給予資助。

二是實施醫療費用救助。救助對象患特殊疾病在定點醫藥機構發生的住院費用或門診治療的費用,以及救助對象患特殊疾病以外的其他疾病,在二級及以上醫療機構一次性住院發生醫保政策范圍內費用超過3萬元的費用,納入醫療救助保障。

三是協同救助。開展職工醫療互助,鼓勵職工參加醫療互助,鼓勵商業保險機構加強產品創新,在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。探索建立醫療保障、社會救助與慈善幫扶相互銜接機制,將慈善資源作為醫療救助的重要補充,推進實施綜合保障。

四是健全高額醫療費用支出預警監測機制和救助幫扶機制。綜合考慮經濟狀況和醫療費用支出情況,動態做好監測人員與分類救助政策的銜接。

五、醫療救助重特大疾病病種有哪些?

醫療救助重特大疾病病種有肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)、再生障礙性貧血、終末期腎病(尿毒癥)、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術后抗排異治療、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等26個病種。

六、較之前的政策有什么優化?

一是統一了重特大疾病醫療救助支付比例。對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按不低于70%的比例救助,其他重特大疾病救助對象救助比例不低于60%。

二是明確了封頂線。年度救助限額分別不低于10萬元、6萬元。

三是新增了傾斜救助。對規范轉診且在全市范圍內就醫的救助對象,經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的,給予傾斜救助。對規范轉診且在市內就醫的救助對象,其單次住院或重大疾病門診醫療費用,經三重制度綜合保障后政策范圍內個人自付費用仍然較重的,實行分類傾斜救助。政策范圍內個人自付費用,特困人員達到2000元以上的,高出部分按60%的比例救助;低保對象、返貧致貧人口達到3000元以上的,高出部分按55%的比例救助;低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口和因病致貧重病患者達到5000元以上的,高出部分按50%的比例救助。年度救助限額2萬元。

七、對未按規定轉診的救助對象是否救助?

未按規定轉診的救助對象,所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。目的是為規范救助對象的診療行為,倡導基層首診,規范轉診,合理就醫。

八、參保群眾如何更方便快捷獲得醫療救助?

一是簡化申請、審核、救助資金給付流程,身份明確的救助對象,在市內定點醫療機構就醫實行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時結算,未獲得“一站式”即時結算的,到區醫保經辦窗口或鎮(街)衛生院申請即可獲得救助。二是經基層首診轉診的低保對象、特困人員在本區內定點醫療機構住院,實行“先診療后付費”,無需繳納住院押金。