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重慶富天建筑工程有限公司 “6·25”高處墜落一般事故調查報告
2022年6月25日17時35分左右，重慶富天建筑工程有限公司承建潼州府第項目二組團工程20#樓1樓平臺，在施工作業時，發生一起高處墜落事故，致1人受傷，2022年7月14日經醫院醫治無效死亡，直接經濟損失126萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》等有關法律法規的規定，成立了由區應急局、區公安局、區總工會、區住建委、桂林街道等相關單位聯合組成的“重慶富天建筑工程有限公司‘6·25’高處墜落一般事故調查組”（以下簡稱調查組），并邀請區紀委監委機關、區檢察院派員參加。調查組經調查取證、分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人的處理意見和防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）發生時間。2022年6月25日17點35分左右。
（二）發生地點。潼州府第項目二組團工程20#樓1樓平臺。
（三）事故類別及等級。高處墜落一般事故。
（四）傷亡情況和直接經濟損失。死亡1人，直接經濟損失126萬元。死者：周某某，男，現年46歲，身份證號碼：510227********213x，重慶市潼南區龍形鎮人。
二、工程及事故發生單位概況
（一）工程概況
潼州府第項目二組團（5#、10#、13#、18-21#樓及地下車庫)工程位于潼南區桂林街道兩橋片區，總建筑面積67173.27㎡，承包范圍包括土建安裝施工圖及設計變更中標明的基礎、主體、樓地面、內外抹灰、欄桿、門窗、屋面、防水、節能保溫、給排水、電、消防、電梯等設計圖內所有工作內容。
（二）建筑施工相關單位
建設單位：重慶泰欣房地產開發有限公司
施工單位：重慶富天建筑工程有限公司
監理單位：重慶鑄渝工程咨詢有限公司
工程名稱：潼州府第項目二組團（5#、10#、13#、18-21#樓及地下車庫)工程
（三）事故發生單位情況
重慶富天建筑工程有限公司（以下簡稱富天公司）。成立于2009年5月8日，注冊資本人民幣壹億零伍佰萬元整，法定代表人譙某，公司住址重慶市北碚區復興鎮人民政府內，主要經營范圍：房屋建筑工程施工總承包壹級、土石方工程專業承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級、建筑工程施工總承包壹級；建筑幕墻工程專業承包貳級、防水防腐保溫工作專業承包貳級、電子與智能化工程專業承包貳級；建筑裝修裝飾工程專業承包貳級；金屬門窗工程專業承包叁級，物業管理，房屋出租，加工：建筑材料（不含危險化學品），金屬材料（不含稀貴金屬）。公司取得有營業執照（統一社會信用代碼：9150********12779K）、建筑業企業資質證書（證書編號：D150063552、D250043019、D350042984）、安全生產許可證（編號：（渝）JZ安許證字〔2010〕004831）等證照。
吳某，重慶富天建筑工程有限公司承建潼州府第項目二組團（5#、10#、13#、18-21#樓及地下車庫)工程項目經理，身份證號碼512226********5892，家住重慶市奉節縣興隆鎮。
何某，重慶富天建筑工程有限公司承建潼州府第項目二組團（5#、10#、13#、18-21#樓及地下車庫)工程專職安全員，身份證號碼510215********5715，家住重慶市北碚區。
三、事故發生經過及事故善后情況
（一）事故發生經過及救援情況
2022年6月25日17點35分左右，重慶富天建筑工程有限公司砌體班組工人周某某（死者）在潼州府第項目二組團20號樓1樓平臺用手動叉車轉運磚塊（所在位置處于操作平臺邊緣），手動叉車上面是裝磚的鐵皮料盆，周某某啟動時倒拉叉車，用力過大，雙手從叉車拉桿手柄滑落，失穩從1樓操作平臺后仰傾倒在車庫頂板（操作平臺與車庫頂板高度差為1.5米），傾倒過程中安全帽掉落，周某某后腦著地受傷，現場工人立即向公司領導匯報了情況，并撥打了120送醫院救治，2022年7月14日中午11點30分，經醫院醫治無效，宣布死亡。
（二）應急處置情況
1.企業應急處置
事故發生后，立即采取措施防范次生災害衍生及事故擴大，撥打了120立即送醫院搶救，并及時向有關部門報告事故情況，事故后果沒有進一步擴大。
2.相關部門應急處置
接到事故報告后，120、區應急局、區住建委等相關單位第一時間趕到現場開展現場應急處置、善后處理和事故調查工作。
3.總體處置評估
此次事故，相關部門到位及時，沒有引發次生事故；事故單位積極主動處理善后事宜。目前，事故善后已經處理結束，死者家屬情緒穩定，無重大輿情發生，無不穩定因素。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）事故發生的原因
1.直接原因
死者周某某，在操作平臺臨邊作業過程時違反操作規程（倒拉手動叉車），未正確佩戴安全帽等勞動防護用品，導致發生事故。
2.間接原因
重慶富天建筑工程有限公司安全生產主體責任落實不到位，具體表現在：
（1）潼州府第項目二組團20號樓1樓平臺臨邊作業場所存在安全隱患；
（2）未及時有效教育和督促周某某等從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，未有效制止周某某違規操作的行為（周某某臨邊作業倒拉手動叉車）；
???（3）未有效監督周某某正確佩戴安全帽（周某某后仰傾倒過程中安全帽掉落，導致后腦著地）；
（4）周某某等從業人員未經安全生產教育和培訓合格便安排其上崗作業（未見考試合格資料）；
（5）主要負責人和安全生產管理人員督促、檢查本單位的安全生產工作不力，沒有及時消除生產安全事故隱患（平臺臨邊作業場所未安裝防護欄桿；未及時有效制止和糾正周某某違規操作行為）。
3.其他問題
重慶鑄渝建設監理有限公司：
經調查，2022年6月22日安全周檢監理例會上對現場存在的安全隱患，要求事故單位整改；6月25日監理在安全巡視中，發現20號樓砌體打磚人員臨邊作業未正確佩戴安全帽，要求立即整改。但督促施工單位安全隱患整改不力。
（二）事故性質
調查組通過對造成本次事故原因的分析，經調查組認定本次事故是一起生產安全責任事故。
五、有關單位安全監管工作履職情況
（一）區住建委。一是技術傳達部署會議精神，定期開展風險研判；二是緊盯重點問題，強化“日周月”執法監督檢查，質安站每月至少開展2次業務培訓，一線監督人員在現場開展日檢查，分管領導每周對安全生產工作進行一次調度，主要領導保障每月至少一次帶隊檢查并在主任辦公會上研判下一階段安全生產形勢；三是全面排查治理，今年以來，區住建委全面開展大排查大整治大執法，對排查出的問題，一般隱患立行立改；對整改時間較長的建立整改臺賬，逐一落實整改責任、整治期限和整治措施，實施掛牌督辦、限期整改。截至目前，共出動執法人次1435人次，檢查項目547個次，發現安全隱患2255處，下達限期整改267份，停工整改18份，簡易處罰321起，罰款22.95萬元，立案查處15起，擬處罰37.7萬元，項目經理記分18人次，記分66分，警示約談60家企業189人次，召開2次安全生產季度會和1次安全生產綜合應急演練。其中潼州府第項目二組團(5#、10#、13#、18-21#樓及地下車庫)項目監督組按照年度執法監督檢查計劃，完成了監督檢查工作。經調查，暫未發現區住建委及有關人員履職不到位的情況。
（二）桂林街道辦事處。一是強化組織領導，認真貫徹落實相關要求，推動“黨政同責，一崗雙責”和“三必管”原則要求落實。二是壓實責任體系，街道安委會每季度召開一次安全生產會議，辦事處每月召開一次安全生產工作例會，班子成員每周召開工作例會，研判會商安全生產形勢和問題隱患整改；黨政主要領導每月帶隊檢查一次安全生產工作，分管領導每半月帶隊督促檢查一次，今年1-7月，街道主要領導帶隊檢查15次，班子成員帶隊檢查142次。三是加強日常安全監管，應急辦等科室上半年共開展安全生產執法檢查和自然災害排查480余次，發現問題435處，整改問題433處，正在整改2處。四是加強宣傳教育培訓，應急辦牽頭，會同職能科室積極組織開展集中宣傳活動6場次，發放宣傳資料20000余份、宣傳手冊2000余份、制作橫幅85條、張貼標語650余張，制作宣傳展板10塊。經調查，暫未發現桂林街道辦事處及有關人員履職不到位的情況。
（三）重慶泰欣房地產開發有限公司，其嚴格遵守工程建設程序，辦理了《建筑工程施工許可證》等手續，在本次事故中暫未發現違規違法行為。
六、對事故責任單位及事故責任者的處理建議
（一）建議給予行政處罰的單位和人員
1.重慶富天建筑工程有限公司：作為生產經營單位，企業主體責任落實不到位，安全監管不到位，未及時有效教育和督促周某某等從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，未有效制止周某某違規操作的行為，未采取有效措施及時發現并消除事故隱患；未有效監督周某某正確佩戴安全帽；周某某等從業人員未經安全生產教育和培訓合格便安排其上崗作業；主要負責人和安全生產管理人員督促、檢查本單位的安全生產工作不力，沒有及時消除生產安全事故隱患。對本次事故負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款1、第四十四條第一款2、第四十五條3和第二十八條第一款4之規定，對本次事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項5之規定。建議由區應急局對其進行相應的行政處罰。
2.吳某，項目經理，重慶富天建筑工程有限公司承建潼州府第項目二組團（5#、10#、13#、18-21#樓及地下車庫)工程的負責人，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，沒有及時消除生產安全事故隱患，對本次事故負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項6的規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項7之規定，建議由區應急局對其進行相應的行政處罰。
3.何某，專職安全員，未及時有效制止和糾正周某某違反操作規程的行為，對本次事故負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第六項8的規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條9之規定，建議由區應急局對其進行相應的行政處罰。
4.重慶鑄渝建設監理有限公司，建議由區住建委依法處理。
（二）建議免于追究刑事責任的人員
根據事故調查組相關單位的意見，本次事故中，事故單位與相關責任人員未構成《中華人民共和國刑法》中對安全生產事故追刑的條件，建議不予移交司法機關。
（三）建議免于責任追究的人員及單位
1.周某某（死者），未具備必要的安全生產知識和安全意識，違反操作規程，臨邊作業未正確佩戴安全帽等勞動防護用品，對本次事故負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，鑒于已在事故中死亡，建議免于責任追究。
2.重慶泰欣房地產開發有限公司，在本次事故中暫未發現違規違法行為，建議不予處理。
3.區住建委，經調查，未發現其有關人員履職不到位的情況，建議不予處理。
4.桂林街道辦事處，經調查，暫未發現其有關人員履職不到位的情況，建議不予處理。
七、事故防范和整改措施
為了避免和預防類似事故再次發生，從此次事故中深刻汲取血的教訓，針對本次事故的特點，建議如下：
????1.重慶富天建筑工程有限公司要深刻吸取此次事故教訓，引以為戒，舉一反三，切實落實企業主體責任，加強安全生產檢查排查，特別建設施工“兩防”和“四口五臨邊”專項檢查，推進落實建設施工領域一線員工崗位責任制即“兩單兩卡”的實施，及時消除事故隱患。
????2.重慶富天建筑工程有限公司要建立健全安全生產責任制，落實規章制度和操作規程，公司主要負責人、分管負責人、安全監管人員要按規定到崗到位、認真履職。
（三）區住建委、桂林街道要進一步加強行業監管、屬地監管職責，引以為戒，舉一反三，加強對建設施工行業領域安全大檢查大整治大執法工作，對檢查中發現的問題嚴格落實整改措施進行整改，切實消除事故隱患，避免類似事故再次發生。
重慶富天建筑工程有限公司
“6·25”高處墜落一般事故調查組
2022年7月28日
1《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告
2《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款 生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
3《中華人民共和國安全生產法》第四十五條 生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。
4《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
5《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。
6《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
7《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。
8《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第六項 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責: （六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。
9《中華人民共和國安全生產法》第九十六條生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
