2021年9月23日凌晨4時許，重慶市潼南區田家建材有限公司，在施工作業時，發生一起機械傷害事故，致1人死亡，直接經濟損失110萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》等有關法律法規的規定，成立了由區應急局、區公安局、區總工會、田家鎮政府等相關單位聯合組成的“重慶市潼南區田家建材有限公司‘9·23’?機械傷害一般事故調查組”（以下簡稱調查組），并邀請區紀委監委機關、區檢察院派員參加。調查組經調查取證、分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人的處理意見和防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）發生時間：2021年9月23日凌晨4時許。

（二）發生地點：重慶市潼南區田家建材有限公司。

（三）事故類別及等級：機械傷害一般事故。

（四）傷亡情況和直接經濟損失：死亡1人，直接經濟損失?110萬元。死者：錢某某，男，現年54歲，身份證號碼：510227********7596?，重慶市潼南區田家鎮。

二、事故發生單位概況

重慶市潼南區田家建材有限公司（以下簡稱田家建材）。類型：有限責任公司，住所：重慶市潼南區田家鎮小橋村三社，成立于2012年07月09日，注冊資本人民幣壹佰萬元，法定代表人丁某，主要經營范圍：頁巖磚、空心磚生產、銷售；預制構件生產、銷售。公司取得有營業執照（統一社會信用代碼：91500223050350455X）。

丁某，重慶市潼南區田家建材有限公司法定代表人，身份證號碼510227********0012，家住重慶市潼南區梓潼街道辦事處建設路。

廖某某，重慶市潼南區田家建材有限公司廠長，分管生產和安全工作，身份證號碼510227********5030，家住重慶市潼南區雙江鎮。

三、事故發生經過及事故善后情況

（一）事故發生經過及救援情況

2021年9月22日晚上11點，田家建材公司正常生產，碼坯崗位工人錢某某（死者）和周某負責傳送帶上的磚坯扶正和補漏，自動碼坯機正常運行，9月23日凌晨4時許，錢某某在自動碼坯機上旋轉臂和立柱之間平臺上，周某在控制柜旁邊轉盤處，自動碼坯機突發故障，碼坯機上旋轉臂未按設定路線運行，旋轉角度超過正常范圍，使正在工作崗位的錢某某被擠壓在旋轉臂與立柱之間，錢某某受傷后跑到周某所在位置，倒在地面，周某立即向值班的廠長廖某某匯報了情況，廖某某立即趕到事發車間，將錢某某送往區人民醫院搶救。經搶救無效，于9月23日早上6時許死亡。

（二）事故善后處理情況

接到事故報告后，區委、區政府高度重視，相關單位第一時間趕赴事故現場，開展現場處置、善后處理和事故調查。事故善后已經處理結束，死者家屬得到妥善安撫，社會秩序良好。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.直接原因

經重慶市應急救援專家現場勘察，并出具《現場勘察專家意見書》，經現場勘察分析：

（1）碼坯機上旋轉臂的旋轉角度應為0—90^。，現場發現，實際向逆時針方向旋轉約135^。；屬旋轉角度控制傳感器故障所致；

（2）旋轉電動機鏈傳動裝置無機械限位裝置，致使旋轉角度控制傳感器故障時，旋轉角超過設定值而無機械保護停機，屬于設備缺陷；

（3）碼坯機旋轉臂工作區域存在多處人員可進入區，且無安全防護裝置，屬防護缺陷。

事故直接原因：

（1）因碼坯機傳感器故障，致使旋轉臂的旋轉角度超過正常范圍，將正在工作崗位人員錢某某（死者）擠壓在旋轉臂與立柱之間，造成機械傷害；

（2）碼坯機屬于自動機械臂，工作崗位人員錢某某（死者）進入了機械臂工作區。

2.管理原因

重慶市潼南區田家建材有限公司，主體責任落實不到位，具體表現在：

（1）碼坯機旋轉臂工作區域存在多處人員可進入區，碼坯工人錢某某的工作區域劃定不合理，進入了機械臂工作區，崗位存在安全風險且對崗位的風險研判不到位；

（2）安全生產事故隱患排查治理不力，未采取有效的技術及管理措施（無安全防護裝置、無機械限位裝置），及時發現并消除錢某某所在崗位的事故隱患；

（3）主要負責人和安全生產管理人員督促、檢查本單位的安全生產工作不力，沒有及時消除生產安全事故隱患。

（二）事故性質

調查組通過對造成本次事故原因的分析，經調查組認定本次事故是一起生產安全責任事故。

五、有關單位安全監管工作履職情況

潼南區應急管理局非煤危化科，負責對非煤礦山企業的安全生產工作進行指導，以大排查大整治大執法為抓手，持續推進非煤礦山安全專項整治三年行動。截止9月底，開展執法檢查57家次共查出安全問題和隱患207個，下達責改指令45份，實施行政處罰8家次，經濟處罰3.26萬元。其中，2月8日春節節前檢查田家建材，該企業停產，值班人員在崗；2月22日復產復工專項檢查，共查處6項安全隱患；5月21日在上半年非煤礦山企業隱患大排查中，共查處3項安全隱患，并對職工鄭某未經安全生產教育和培訓合格上崗作業一事行政處罰0.5萬元；7月22日高溫汛期專項檢查，共查處3項安全隱患；8月10日按照執法計劃檢查，共查處3項安全隱患；上述14項安全問題均督促田家建材均按照規范要求及時完成整改。經調查，暫未發現區應急局非煤危化科履職不到位的情況。

潼南區田家鎮政府，印發了《田家鎮2021年度安全生產監管執法工作計劃》的通知，監督人員按要求進行了安全檢查，經調查，暫未發現田家鎮政府履職不到位的情況。

六、對事故責任單位及事故責任者的處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位和人員

1.?重慶市潼南區田家建材有限公司，作為生產經營單位，主體責任落實不到位，具體表現在：（1）碼坯機旋轉臂工作區域存在多處人員可進入區，碼坯工人錢某某的工作區域劃定不合理，進入了機械臂工作區，崗位存在安全風險且對崗位的風險研判不到位；（2）安全生產事故隱患排查治理不力，未采取有效的技術及管理措施（無安全防護裝置、無機械限位裝置），及時發現并消除錢某某所在崗位的事故隱患；（3）主要負責人和安全生產管理人員督促、檢查本單位的安全生產工作不力，沒有及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款之規定，對本次事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項之規定。建議由區應急局對其進行相應的行政處罰。

2.?丁某，重慶市潼南區田家建材有限公司法定代表人，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，沒有及時消除生產安全事故隱患，對本次事故負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項的規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議由區應急局對其進行相應的行政處罰。

3.?廖某某，重慶市潼南區田家建材有限公司廠長，分管生產和安全工作，對本單位的安全生產狀況檢查不力，未及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議，對本次事故負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項的規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由區應急局對其進行相應的行政處罰。

（二）建議免于追究刑事責任的人員

根據事故調查組相關單位的意見，本次事故中，事故單位與相關人員未構成《中華人民共和國刑法》中對安全生產事故追刑的條件，建議對本次事故的相關責任人員不予追刑。

（三）建議免于責任追究的人員及單位

1.?潼南區應急管理局非煤危化科，經調查，暫未發現其有關人員履職不到位的情況，建議不予處理。

2.田家鎮政府，經調查，暫未發現其有關人員履職不到位的情況，建議不予處理。

七、事故防范和整改措施

為了避免和預防類似事故再次發生，從此次事故中深刻汲取血的教訓，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）重慶市潼南區田家建材有限公司，應深刻吸取此次事故的教訓，進行一次深入的安全大排查，對發現的問題、安全隱患，立即落實整改。

（二）重慶市潼南區田家建材有限公司，應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，安全生產管理人員應當根據本單位的經營特點組織制定安全施工措施，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。

（三）潼南區應急管理局、田家鎮政府等相關單位要督促非煤礦山行業企業加強機械設備本質安全裝置的投入使用，規范設置工作崗位，加強對安全生產工作的檢查、督查，對檢查中發現的問題嚴格落實整改措施進行整改，切實消除事故隱患，避免類似事故再次發生。

重慶市潼南區田家建材有限公司

“9·23”機械傷害一般事故調查組

2021年10月20日

1《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

2《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

3《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項?生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

4《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

5《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項?生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:?（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。

6《中華人民共和國安全生產法》第九十六條生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。