《重慶市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》政策解讀

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一、職工醫保門診共濟保障改革的背景

為更好解決職工醫保參保人員門診看病報銷問題，切實減輕其醫療費用負擔，黨中央、國務院就建立職工醫保門診共濟保障機制作出了決策部署。《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”，《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）明確“改進個人賬戶計入辦法。退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇”。2022年1月，市政府辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》。

這項改革是適應我國醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要。職工醫保統籌基金和個人賬戶相結合，改革前統籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時期有力地推動了公費和勞保醫療制度向社會保險制度的平穩過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。

二、職工醫保門診共濟改革的重要意義

按照中央任務部署，實施門診共濟保障改革，一方面保留了職工醫保個人賬戶設置和功能，繼續發揮其積累作用，另一方面充分發揮統籌基金保障功能，把普通門診費用納入統籌基金報銷范圍，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，在機制上補齊了保障短板，減負效果更明顯，這也是發揮社會保障再分配功能，促進共同富裕的體現。同時，改革還強化了統籌基金支撐能力和保障功能，在醫療費用持續增長、人口老齡化的趨勢下，制度長遠健康發展和參保人權益都更有保障。

此次改革是完善門診保障機制，通過改革調整個人賬戶計入辦法，增加統籌基金收入。門診費用由過去的靠個人賬戶積累保障轉為互助共濟保障，由統籌基金報銷部分費用，更好地體現社會保險的共濟互助、風險分擔的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”。門診共濟保障有兩大特點:一是共濟保障作用。個人賬戶的新計入辦法是把減計的部分放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。二是代際保障作用。年輕的時候沒病，到老年的時候用，但是靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。

三、職工醫保門診共濟改革的主要政策

本次改革新增了職工醫保普通門診統籌費用報銷待遇，保留了職工醫保個人賬戶設置和功能，繼續發揮其積累作用。

（一）關于普通門診統籌報銷政策

一是起付標準。參保人員一個自然年度內發生的醫保目錄內的普通門診醫療費用累計計算，起付標準在職職工為200元，退休職工為100元，超過起付標準部分由統籌基金按比例報銷。

二是支付限額。按自然年度實行限額報銷。單位參保、個人參保二檔在職人員為3000元/年，單位參保、個人參保二檔退休人員為4000元/年；個人參保一檔在職人員普通門診最高可報銷800元/年，個人參保一檔退休人員為1200元/年。

三是報銷比例。在職參保人員在定點醫療機構發生符合規定的醫療費用，醫保基金按二級及以下醫療機構60%、三級醫療機構50%比例報銷，退休人員在此基礎上增加10個百分點。

（二）關于調整個人賬戶計入辦法

一是在職人員個人賬戶計入。隨單位參保、個人二檔參保在職人員個人賬戶計入辦法：由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的其余基本醫療保險費全部計入統籌基金。

二是退休人員個人賬戶計入。個人賬戶由統籌基金按定額劃入，70歲以下退休人員定額劃入105元/月；70（含）歲以上退休人員定額劃入115元/月。

四、職工醫保門診共濟改革后的普通門診醫保待遇問題

改革后由于參保職工的個人賬戶減計部分為所有參保職工都增加了普通門診統籌待遇，所以統籌基金的規模更大，對參保職工普通門診的支付能力更強，對疾病病種的保障更全，最終受益的還是參保職工。

五、門診共濟保障改革后的藥店購藥問題

參保職工個人賬戶余額和以前一樣，可以在任何一家定點藥店購買藥品。同時，參保職工憑定點醫療機構門診外配處方在門診統籌定點藥店購藥,也可以享受醫保統籌基金報銷待遇。

六、門診共濟保障改革后的醫療機構優化服務問題

（一）優化就醫流程。推進全市醫療機構設置和開放便民門診，做到“應設盡設”“應開盡開”。

（二）推進線上診療。鼓勵患者通過互聯網醫院開展常見病、慢性病復診，符合條件的慢性病患者長期處方的處方量最長不超過12周。

（三）做好健康管理。推行家庭醫生服務，將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理，全面提升重點人群健康服務水平。

七、職工醫保門診共濟改革的配套惠民醫保政策

（一）將定點零售藥店納入統籌基金支付范圍。將門診統籌定點零售藥店納入統籌基金支付范圍，確保參保職工看病購藥更方便。

（二）推進電子處方流轉落地。參保職工可以憑門診統籌定點醫療機構流轉到定點藥店的電子處方在藥店購藥。

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