重慶市潼南區醫療保障局
行政規范性文件

重慶市潼南區醫療保障局  重慶市潼南區財政局

關于醫療救助跨省異地就醫有關問題的通知

潼醫保發〔2020〕35號

各鎮人民政府，街道辦事處，各有關單位：

為進一步完善醫療救助制度，保障城鄉困難群眾跨省異地就醫需求，根據《重慶市醫療保障局、重慶市財政局關于醫療救助跨省異地就醫有關問題的通知》（渝醫保發〔2020〕56號）和《重慶市醫療保障局關于印發醫療救助手工報銷操作手冊的通知》有關要求，現就潼南區醫療救助對象（以下稱救助對象）跨省異地就醫有關問題通知如下：

一、跨省異地就醫醫療救助政策

（一）實現醫療救助跨省異地就醫直接結算前，我區救助對象市外醫保定點醫療機構就醫的，由醫療救助資金結算的費用，暫采取回潼南手工方式結算，救助比例和限額執行潼南區醫療救助政策規定。其中，救助對象市外就醫后，基本醫保是通過聯網直接結算的，手工結算醫療救助費用執行就醫地醫保支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準規定；救助對象市外就醫后，基本醫保是通過回潼南手工結算的，手工結算醫療救助費用執行我市醫保支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準規定。

（二）實現醫療救助跨省異地就醫直接結算后，我區救助對象在市外聯網醫保定點醫療機構就醫的，由醫療救助資金結算的費用，實行與基本醫保、大病保險費用“一站式”結算方式。結算醫療救助費用執行就醫地醫保支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準規定，救助比例和限額執行本區醫療救助政策規定；救助對象在市外非聯網醫保定點醫療機構就醫未直接結算的，可回本區按照我區醫療救助政策救助比例、限額規定和我市醫保支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準規定進行手工結算。

二、醫療救助手工結算適用范圍

2020年9月4日起，醫療救助對象在市內外醫保定點醫療機構就醫，未能通過基本醫保、大病保險“一站式”結算醫療救助費用的（含未參加基本醫保的），通過手工結算方式申請結算醫療救助費用。

三、醫療救助手工結算受理機構

（一）鎮衛生院（社區衛生服務中心）。我區居民醫保救助對象未結算基本醫保的，在參保地（戶籍地）鎮衛生院（社區衛生服務中心）申請居民醫保、大病保險手工報銷結算時，同步受理其醫療救助費用手工結算。

（二）區醫療保障事務中心（醫保服務大廳）。我區職工醫保救助對象未結算基本醫保的，在區醫療保障事務中心待遇審核科（醫保服務大廳）申請職工醫保、大額保險手工報銷結算時，同步受理其醫療救助費用手工結算。

（三）區醫療保障局

1.我區居民和職工醫保救助對象已結算基本醫保、大病（大額）保險的，在區醫療保障局待遇保障科申辦醫療救助費用手工結算。

2.我區救助對象未參加基本醫療保險的，就醫后，先由區醫療保障事務中心待遇審核科（醫保服務大廳）按醫保政策規定測算出醫保目錄范圍內費用、統籌報銷、大?。ù箢~）保險報銷相關額度后，在區醫療保障局待遇保障科申辦醫療救助費用手工結算。

（四）區外救助對象申請醫療救助

1.外區縣認定醫療救助資格的救助對象，未參加基本醫療保險的，回認定地的區縣醫保部門申辦醫療救助手工結算。

2.潼南區參加居民醫保，外區縣認定救助資格的醫療救助對象，基本醫保未結算的，在參保地（戶籍地）衛生院（社區衛生服務中心）申辦基本醫保、大病保險手工報銷，同步受理其醫療救助費用手工結算?；踞t保已結算的，回醫療救助資格認定地的區縣醫保部門申請醫療救助手工結算。

3.潼南區參加職工醫保，外區縣認定救助資格的醫療救助對象，基本醫保未結算的，在區醫療保障事務中心待遇審核科（醫保服務大廳）申辦基本醫保、大額保險手工報銷時，同步受理區外醫療救助費用的審核、結算（由認定區縣支付其醫療救助費用）?；踞t保已結算的，回醫療救助資格認定地的區縣醫保部門申辦醫療救助手工結算。

四、醫療救助手工結算辦理程序

（一）申請。醫療救助對象向相應受理機構提出醫療費用手工報銷申請，并提交以下資料：

1.基本醫保和大?。ù箢~）保險報銷后的結算單；

2.有效身份證件（戶口簿、新生兒出生醫學證明）或社?？?；

3.銀行卡賬戶信息；

4.病歷資料、診斷證明；

5.醫院收費票據(發票)、住院（門診）費用清單；

6.定點醫療機構處方底方或定點藥店購藥發票。

基本醫保和大?。ù箢~）保險已結算，申請醫療救助費用手工結算的，提供上述1、2、3項資料；未參加基本醫療保險的本區醫療救助對象申請醫療救助費用手工結算的，提供上述2、3、4、5、6項資料；申請基本醫保、大?。ù箢~）保險手工結算，同步受理醫療救助費用手工結算的，按申辦基本醫療保險手工結算要求提供相應資料。

（二）受理審核。各受理機構受理申請，并按相關醫療費用報銷政策規定，對申請人提交的就醫資料及時進行審核。對審核合格的，逐一登記收取資料并按規定指導申請人填寫相關申請書或委托書（單獨申請醫療救助手工結算的，申請人需填寫《潼南區醫療救助費用手工結算申請表》（詳見附件2））；對審核不合格的，應將材料全部退還申報人；如有需補充的資料，經辦人員應一次性告知申請人還需補充的報銷資料。

（三）復核錄入

1.鎮衛生院（社區衛生服務中心）經辦人員，按照《輔助系統手工報銷操作手冊》要求，將居民醫保醫療救助對象就醫信息錄入醫院輔助系統，系統自動計算應由醫保基金和醫療救助資金結算的費用。

2.區醫療保障事務中心待遇審核科經辦人員，按照《城鄉居民醫療保險中心系統手工報銷操作手冊》要求，將職工醫保醫療救助對象就醫信息錄入醫保系統中心端，系統自動計算應由醫?；鸷歪t療救助資金結算的費用，并將醫療救助金額同步推送至醫療救助系統。

3.區醫療保障局待遇保障科醫療救助經辦人員，對申請人提交的資料進行復核，要特別審查醫療救助對象的救助有效期和年度內救助費用使用額度。對符合醫療救助條件的，按照《醫療救助信息系統手工報銷操作手冊》要求，將已審核的醫療發生費用、符合醫保報銷費用、醫保統籌報銷費用等信息錄入醫療救助系統，系統自動計算應由醫療救助資金結算的救助金額（包括醫療救助和扶貧濟困基金），打印《醫療救助手工報銷個人結算單》交申報人；對審核不合格的，告知申請人，并將材料全部退還申請人。

（四）結算撥付

1.鎮衛生院（社區衛生服務中心）辦理居民醫療保險和醫療救助手工結算的，由受理機構先行墊付醫保統籌、大病保險和醫療救助報銷結算金額給參保人，并履行簽字手續，次月初將月結算申報表及相關資料，分別報送區醫療保障事務中心待遇審核科（居民醫保）和區醫療保障局待遇保障科（醫療救助）審核并完成簽批程序后，再按規定撥付墊付費用金額給受理機構。

2.區醫療保障事務中心待遇審核科辦理醫療費用手工結算的，對復核合格的應由醫?；鹬Ц兜慕Y算費用，按醫療保險手工結算支付相關規定和程序進行撥付。醫療救助費用同步推送至醫療救助系統，由區醫療保障局待遇保障科進行結算，完成審簽程序后，按規定通過救助對象的社?？ㄣy行賬戶或其他指定賬戶進行支付。醫療保障事務中心經辦人員應及時將醫療救助資料傳送到區醫療保障局待遇保障科，并告知申請人辦理查收。

3.區醫療保障局待遇保障科辦理醫療救助手工結算的，對復核合格的應由醫療救助資金支付的結算費用金額，按規定告知申請人（打印《醫療救助手工報銷個人結算單》），生成打印《醫療救助手工報銷支付表》和《扶貧濟困手工報銷支付表》，完成審簽程序后，按規定通過救助對象的社?？ㄣy行賬戶或其他指定賬戶進行支付。

4.區外救助對象醫療救助結算撥付

（1）潼南區參加居民醫保，外區縣認定救助資格的醫療救助對象，在參保地（戶籍地）衛生院（社區衛生服務中心）申辦基本醫保、大病保險、醫療救助費用手工結算的，醫療救助費用納入救助跨區月結算，由衛生院（社區衛生服務中心）向參保人墊付醫保統籌、大額保險、醫療救助的報銷金額，每月月結算時將由區醫保部門支付墊付金額給受理機構，再由醫療救助認定區縣向我區醫保部門支付該筆金額。具體按醫療救助的跨區月結算流程辦理。

（2）潼南區參加職工醫保，外區縣認定救助資格的醫療救助對象，在區醫療保障事務中心待遇審核科（醫保服務大廳）申辦基本醫保、大額保險手工報銷，并受理區外醫療救助費用的審核、結算的，區醫部門只支付救助對象的醫保統籌與大額保險，由醫療救助資格認定區縣醫保部門支付其醫療救助費用。

（五）辦結時限。手工結算務必在救助對象提交資料后的30個工作日內完成撥付。

（六）資料存檔。各受理機構做好相關資料的存檔管理和備查工作。

五、其他要求

（一）加強宣傳引導。各級各部門要加強醫療救助跨省異地就醫政策的宣傳，通過村居干部和扶貧干部逐戶走訪、發放宣傳資料等方式將醫療救助跨省異地就醫政策宣傳到戶、宣傳到人，各定點醫療機構要通過LED流動字幕、宣傳欄等廣泛宣傳，積極引導患者合理就醫。

（二）嚴格政策標準。各受理機構在辦理手工報銷時，要嚴格執行各項政策及相關規定，審核醫療救助費用的真實性和合理性，并依據《診療護理操作常規》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床使用管理規范》等有關規定，嚴格進行費用審核。

（三）強化監督管理。醫保部門要按規定加強受理機構手工結算費用的審核力度，加強對受理機構異地就醫手工結算信息錄入、報銷、簽字等工作的監管，要定期或不定期對受理機構存檔的手工費用結算資料進行抽查，發現涉嫌違規的，按有關規定處理。同時，要強化醫療救助對象跨省異地就醫的管理，特別要強化資金監管，確保資金安全。

聯系人及電話：

1.區醫療保障局待遇保障科              廖麗婷   電話：81653011

2.區醫療保障事務中心待遇審核結算科    陳穎     電話：81650503

附件：1.重慶市醫療保障局 重慶市財政局關于醫療救助 跨省異地就醫有關問題的通知（渝醫保發〔2020〕56號）

      2.潼南區醫療救助手工報銷申請書

（此件公開發布）

附件1

重慶市醫療保障局 重慶市財政局

關于醫療救助跨省異地就醫有關問題的通知

渝醫保發〔2020〕56號

各區縣（自治縣）醫療保障局、財政局，兩江新區社會保障局、財政局，重慶高新區政務服務和社會事務中心、財政局，萬盛經開區人力資源和社會保障局、財政局：

為進一步完善我市醫療救助制度，保障城鄉困難群眾跨省異地就醫需求，根據《國家醫保局財政部關于切實做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》（醫保發〔2019〕33號）有關要求，現就醫療救助對象（以下稱救助對象）跨省異地就醫有關問題通知如下：

一、實現醫療救助跨省異地就醫直接結算前，救助對象市外醫保定點醫療機構就醫的，由醫療救助資金結算的費用，暫采取回本市戶籍地區縣（自治縣，以下簡稱區縣）手工方式結算，救助比例和限額執行戶籍地區縣醫療救助政策規定。其中，救助對象市外就醫后，基本醫保是通過聯網直接結算的，手工結算醫療救助費用執行就醫地醫保支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準規定；救助對象市外就醫后，基本醫保是通過回渝手工結算的，手工結算醫療救助費用執行我市醫保支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準規定。

二、實現醫療救助跨省異地就醫直接結算后，救助對象在市外聯網醫保定點醫療機構就醫的，由醫療救助資金結算的費用，實行與基本醫保、大病保險費用“一站式”結算方式。結算醫療救助費用執行就醫地醫保支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準規定，救助比例和限額執行戶籍地區縣醫療救助政策規定；救助對象在市外非聯網醫保定點醫療機構就醫未直接結算的，可回本市戶籍地區縣按照區縣醫療救助政策救助比例、限額規定和我市醫保支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準規定進行手工結算。

三、各區縣（自治縣）醫療保障部門要加強醫療救助跨省異地就醫政策的宣傳，積極引導患者合理就醫。要探索建立規范合理的醫療救助跨省異地就醫經辦流程，強化醫療救助對象跨省異地就醫的管理，特別要強化資金監管，確保資金安全。

四、本通知自發文之日起執行。過去與本通知規定不一致的，執行本通知規定。

附件2

潼南區醫療救助手工報銷申請書

                                   （醫療救助受理機構名稱）：