重慶市潼南區醫療保障局
行政規范性文件

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重慶市潼南區財政局

關于印發潼南區長護保險制度試點工作

實施方案的通知

潼醫保發〔2021〕25號

各鎮人民政府，街道辦事處，區級各部門，各有關單位：

《潼南區長護保險制度試點工作實施方案》已經區政府同意，現印發給你們，請結合工作實際，認真貫徹執行。

重慶市潼南區醫療保障局  重慶市潼南區財政局  

2021年12月21日                

（此件公開發布）

潼南區長護保險制度試點工作實施方案

為貫徹落實黨中央、國務院關于積極應對人口老齡化、健全社會保障體系的重要部署，鞏固完善長期護理保險制度，著重解決重度失能人員長期護理保障問題和日常照料難題，根據《國家醫保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）、《重慶市醫療保障局重慶市財政局關于擴大長期護理保險制度試點的實施意見》（渝醫保發〔2021〕63號）精神，我區將于2022年1月1日啟動長期護理保險制度的試點工作。為確保該項工作的順利開展，結合我區實際，提出如下實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，全面落實習近平總書記視察重慶重要講話精神，緊緊圍繞“四個扎實”的總體要求，堅持以人民健康為中心，探索建立長期護理保險制度，進一步健全更加公平可持續的社會保障體系，提高重度失能人員生活品質，減輕其家庭經濟負擔，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。

（二）基本原則

1．堅持以人為本，服務民生。重點解決重度失能人員長期護理保障問題。

2．堅持獨立運行，統籌推進。建立獨立險種，獨立設計制度體系，統籌推進。

3．堅持保障基本，公平適度。低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標準。

4．堅持統一管理，分級負責。遵循權利義務對等，合理劃分籌資責任和管理責任。

5．堅持機制創新，合理確定保障水平。引入社會力量參與經辦服務，提升保障效能和管理水平。

（三）目標任務

按照“先職工、后居民，先試點、后推開”原則，根據全市統一部署，探索建立個人、用人單位、政府三方為主體的多方籌資機制，建立健全參?；I資、待遇保障、基金管理、經辦服務等制度框架，提升長期護理保險服務質量和保障水平，促進長期護理保險服務產業持續穩健發展。力爭在“十四五”期間，基本建立起適應我區經濟發展水平、老齡化發展趨勢、公平可持續的多層次長期護理保險制度。

（四）試點范圍

試點階段從職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）參保人群起步，將我區職工醫保參保人員納入長期護理保險參保范圍，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優先保障其中符合條件的失能老年人、重度殘疾人。參保人在參加職工醫保時，應同時參加我區長期護理保險。

二、具體政策

（一）基金籌集

長期護理保險實行參保人員終身繳費制。試點期間的基金籌集，職工參保人員以單位和個人繳費為主，單位和個人按同比例分擔；以個人身份參加職工醫保人員（以下簡稱“個人身份參保人員”）以個人繳費為主。具體籌資標準和方式如下：

1．職工身份參保。在職職工的單位、個人繳費部分均以個人職工醫保繳費基數為基數，分別按每人每月0.1%的費率籌集。單位繳費部分按月從醫保基金中劃撥，不增加單位負擔；個人繳費部分按月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。

2．個人身份參保。以個人身份參加職工醫保人員繳費，以上年度全市在職職工基本醫療保險實際平均繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率籌集。參加職工醫保一檔的，由個人在按年繳納醫保費時同步一次性繳納；參加職工醫保二檔的，每月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。

3．正常享受職工醫保退休待遇人員參保。正常享受職工醫保退休待遇人員繳費，以上年度全市在職職工基本醫療保險實際平均繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率籌集。其中醫?；鸪袚?.1%，按月從醫?；鹬袆潛?；個人承擔0.1%，享受以個人身份參加職工醫保一檔退休待遇的，在按年繳納職工大額醫保費時同步一次性繳納；其他人員按月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。

（二）待遇享受

1．享受條件。長期護理保險參保人員達到失能評估標準且職工醫保累計繳費滿15年（含視同繳費年限）的，從評估結論下達的次月起開始享受待遇；長期護理保險參保人員達到失能評估標準但職工醫保累計繳費未滿15年（含視同繳費年限）的，需按不足年限補繳長期護理保險費，從補足長期護理保險費（按評估結論作出時當年以個人身份參加職工醫保參保人員的長期護理保險繳費標準乘以不足年限的方式一次性補足）的次月起開始享受待遇。

未按規定連續繳納長期護理保險費（含因醫保繳費中斷無法劃轉醫?；鸩糠趾蛡€人應繳納部分）的，從中斷繳費的次月起停止享受待遇。中斷繳費3個月內補齊欠費的，欠費期間待遇按規定標準補付；中斷繳費超過3個月的，從新開始繳費的次月起享受待遇，欠費期間待遇不予支付。

經治療康復后不再達到失能評估標準的，從次月起停止享受待遇；參保人員死亡的，從死亡次日起停止享受待遇。

2．享受方式。長期護理保險參保人員經評估符合待遇享受條件的，可根據其失能狀況、護理需求和家庭情況，自愿選擇以下服務方式：

（1）居家個人護理。長期護理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監護人指定的個體服務人員，在委托承辦機構的管理和指導下，提供符合政策規定的護理服務。

（2）居家上門護理。長期護理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監護人指定的長護護理機構上門提供符合政策規定的護理服務。

長護護理機構指具備相應護理資質（含民政部門注冊登記的社區護理協議機構）并與我區醫保經辦機構簽訂了定點協議，為長期護理保險待遇享受人員提供護理服務的機構（長護護理機構具體管理辦法和服務協議文本由市醫保局另行制定）。

（3）機構集中護理。長期護理保險待遇享受人員選擇入住由本人或監護人指定的長護護理機構，由長護護理機構集中提供符合政策規定的護理服務。

3．享受標準。居家個人護理的長期護理保險護理費用標準為40元/日·人；機構集中護理、居家上門護理的長期護理保險護理費用標準為50元/日·人（護理服務項目和標準具體辦法由市醫保局另行制定）。

（三）資金支付

長期護理保險運行過程中發生的待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構承辦服務費用（合理的運行成本和工作績效）以及法律法規規定的其他費用等，納入長期護理保險基金支付范圍。探索將輔助器具租賃服務費用納入長期護理保險基金支付范圍。享受長期護理保險待遇人員在醫療機構住院治療期間符合規定的相關費用，按居家個人護理待遇標準納入長期護理保險基金支付范圍。

屬于工傷保險、依法由第三方承擔的等應由已有社會保障制度和國家法律規定支付的護理服務費用，長期護理保險基金不予支付。

三、管理服務

（一）委托承辦

試點期間，長期護理保險通過公開招標方式將部分經辦業務委托給第三方機構承辦。委托承辦機構具體招標確定工作由市醫保局會同市財政局組織實施。

1．委托承辦內容。主要包含長期護理保險政策及經辦宣傳與咨詢、配合醫保部門對失能人員待遇審核、待遇享受人員服務方式確定與實名制管理、長期護理服務質量的監督與管理、與失能評估機構及長護護理機構或個體服務人員等的相關費用審核結算與支付、協助醫保部門做好相關檔案歸集和管理、對居家個人護理個體服務人員的規范化培訓、協助醫保部門管理長護護理機構等。委托服務內容由醫保部門與委托承辦機構簽訂合同時具體明確。

2．委托承辦費用。指醫保部門支付給委托承辦機構的長期護理保險待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構承辦服務費用（合理的運行成本+工作績效，其中工作績效不超過當年度長期護理保險基金結余金額的2%）。每年年終，醫保部門根據長期護理保險運行情況、年度考核結果，進行全市統一清算（考核清算具體辦法由市醫保局商市財政局另行制定）。

醫保部門按季度分期將委托承辦費用劃撥給委托承辦機構。2022年委托承辦費用暫按60元/年·人標準預撥付，最終金額以清算金額為準。

（二）失能評估

1．評估申請。長期護理保險參保人員向委托承辦機構申請失能評估。申請時參保人應有含申請當月前連續參加我市職工醫保24個月（含）以上的參保繳費記錄（含視同繳費年限），并經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續6個月（含）以上，且自行評估達到重慶市失能評估管理辦法要求的等級。連續二次申請需間隔6個月（含）以上。

2．評估受理。委托承辦機構收到長期護理保險參保人失能評估申請后，應及時將受理情況反饋參保人。

3．評估方式。申請受理后，由參保人指定一家符合條件的失能評估機構對其失能狀況進行評估。

申請人對評估結論有異議的，可申請再次評估，再次評估結論為最終結論。

4．評估費用。失能評估費按照實際評估人數300元/人·次標準確定，試點階段暫從長期護理保險基金中列支，參保人不繳納失能評估費。失能評估費用由委托承辦機構與失能評估機構按月結算（失能評估具體辦法由市醫保局另行制定）。

（三）待遇審核

參保人員經評估達到失能評估標準的，委托承辦機構應及時查詢其是否達到待遇享受標準，對因繳費年限不足導致不能享受待遇的應及時通知其到參保地醫保經辦機構按規定補繳保費后享受待遇。待遇享受人員按規定程序選擇服務方式后，委托承辦機構應及時確定其待遇。

（四）費用結算

護理待遇按日計算，由委托承辦機構與長護護理機構、居家個人護理個體服務人員按月結算護理費用，及時完成費用的審核、結算和支付工作。

（五）基金管理

長期護理保險基金由市級統一管理，單獨建賬。并參照《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》有關規定，按區縣核算，收支缺口由區縣承擔。

區醫保經辦機構依照職能負責本轄區內長期護理保險基金的收支管理工作。區財政局依照職能對本轄區內長期護理保險基金的收支、管理實施監督。

（六）監督管理

探索建立對經辦機構、護理機構、從業人員、失能評估的協議管理和監督管理等制度。加強對失能評估、委托護理、待遇支付等監督管理。引入和完善第三方監管機制，加強對經辦服務、護理服務等行為的監管。

（七）信息化支撐

依托市醫保信息平臺，完善長期護理保險信息化功能，支撐長期護理保險政策落地、參保人員管理、待遇管理、定點機構管理、費用結算等功能，并納入市醫保信息平臺的經辦管理。通過互聯網、手機App等多種方式，逐步實現長期護理各項經辦服務智能化、便捷化。

四、組織實施

（一）加強組織領導。長護保險試點工作在區政府統一領導下開展，相關部門要加強協調，上下聯動，共同推進試點工作有序開展。成立由區政府分管領導為組長，區政府辦公室聯系副主任、區醫保局主要負責人為副組長，區財政局、區衛生健康委、區民政局、區殘聯、區信訪辦等部門為成員的長護保險試點工作領導小組。加強信息溝通、政策研究、綜合協調和督查指導，完善制度規定，推進實施方案及政策、服務、待遇落實。領導小組下設辦公室在區醫保局。

（二）明確責任分工。各相關單位要加大對長護保險試點工作的支持力度，要強化統籌協調和部門聯動，在組織實施、經費投入和人員配置等方面給予積極保障。區醫保局要牽頭做好長護保險試點工作，負責長護保險的組織實施；區衛生健康委要配合做好照護服務項目及標準的實施，為醫療衛生機構及其專業技術人員提供相關技術支持；區民政局、區殘聯等要做好養老服務、失能殘疾人保障等政策配套，為長期照護服務提供政策支持和工作平臺；區財政局做好基金的監督和管理；區信訪辦要密切關注社會輿論，積極化解試點矛盾，維護社會穩定；其他相關單位要為推動長護保險制度提供服務與支持。

（三）做好宣傳引導。組織開展對全區機關事業單位及其轄區單位、參保企業、第三方服務機構、協議護理機構的業務培訓和政策宣傳。通過社會宣傳、媒體宣傳等多種形式，對長護保險政策進行無死角精準宣傳，提高長護保險的知曉率。大力宣傳建立長護保險制度的重要意義、制度功能和試點成效，充分調動廣大人民群眾參與試點的積極性和主動性。及時準確解讀政策，合理引導社會預期，努力凝聚社會共識，為長護保險試點順利推進構建良好的社會氛圍。

（四）強化監督管理。區醫保局應嚴格按照全市統一操作規范和要求，負責全區長期護理保險的組織推進工作，加強對基金籌集、費用支付等環節的監督管理；建立舉報投訴、信息披露、內部控制等風險管理制度，有效防范欺詐行為，確?；鸢踩行?。